ЗАЯВКА УЧАСТНИКА СТЕФАНОВСКИХ ЧТЕНИЙ

Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________________________________

Место работы: _________________________________________________________________________________________

Должность (для студентов – факультет, курс): ______________________________________________________________

Учёная степень, учёное звание: __________________________________________________________________________

Полный почтовый адрес, телефон, факс и электронный адрес организации: __________________________________________________________________________________________________________

Домашний почтовый, электронный адрес и телефон с указанием кода города: __________________________________________________________________________________________________________

Название доклада:

 ______________________________________________________________________________________________________

Название секции: ________________________________________________________________________________

ФИО соавторов (для студентов – ФИО, должность, степень и звание научного руководителя)

_______________________________________________________________________________________________________

Необходимость бронирования мест в гостинице (даты): _______________________________________________________

Согласен на обнародование своего доклада на сайте КИПОДЛ «Северное Трёхречье»: www.severnoe-trehrechie.ru _____

 

Дата заполнения: ______________________

Подпись: _____________________________